Информация для специалистов
08/08/2017
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ №
20/04/2017
В Патологоанатомическом бюро г. Семей проводятся следующие исследования: Патологоанатомическое вскрытие тел умерших с последующим гистологическим исследованиемаутопсийного материала. Исследование…
Блог руководителя
Написать руководителю
Контакты
Адрес: РК, ВКО, г. Семей
ул. Сеченова, 1
E-mail: sectsiya@rambler.ru
Телефоны:
8 (7222) 53-13-64 (приемная)
8 (7222) 53-38-08 (бухгалтерия)
Полезные ссылки

Справка о смерти

Справка о смерти

Код организации по ОКПО

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау  министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Медицинская документация Форма N 106/у-12
от 23 ноября 2010г № 907
КГКП «Патологоанатомическое бюро г.Семей» УЗ ВКО

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ №

Дата выдачи "     " 20  г. 
(предварительное, окончательное, взамен предварительного, окончательного N)

1. Фамилия, имя, отчество умершего (в соответствии с документами, удостоверяющими личность)

1-1. ИИН­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­                                                                                                                
2. Пол: мужской - 1, женский - 2 (подчеркнуть) 
3. Дата рождения:                число                         месяц                         год 
4. Дата смерти:                     число                         месяц                         год    
5. Для детей, умерших в возрасте до 1 года: доношенный - 1, недоношенный - 2 (подчеркнуть);
масса (вес) при рождении                грамм (1), рост             см (2),
число месяцев и дней жизни (3), по счету                        ребенок 
у матери (4), возраст матери                         (5) 
6*. Место постоянного жительства умершего: Республика
Область/ГРЗ
Район/ГОЗ/Район/ГРЗ/   

Округ    
Юридический адрес                                                                                   (город - 1, село - 2) 
Улица                                                дом                                         корпус                       кв        
7. Место смерти: 
а) Область/ГРЗ/       
Район/ГОЗ/              
Округ                    
Населенный пункт                                                                                     (город - 1, село - 2) 
Улица                                                дом                                         корпус                       кв         
8. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в другом месте - 3 
9. Национальность                     
10. Семейное положение: состоял(а) в браке - 1, не состоял(а) в браке - 2, вдов(а) - 3, разведен(а) -4, неизвестно -5
11. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное - 6, неизвестно - 7
12. Место работы и должность
13. Причина смерти: заболевание - 1, несчастный случай вне производства - 2, несчастный случай на производстве - 3, убийство - 4, самоубийство - 5, не установлено - 6
14. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы:
а) дата травмы (отравления):                      год                              месяц              число 
б) при несчастных случаях вне производства вид травмы: бытовая 
- 1, уличная, кроме дорожно-транспортной - 2, дорожно-транспортная - 3, школьная - 4, спортивная - 5, прочее - 6;
в) место и обстоятельства, при которых произошла травма, отравление (указать подробно)

15. Причина смерти установлена: врачом, только констатировавшим 
смерть - 1, лечащим врачом - 2, средним медицинским работником - 
3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5 
16. Я,                                                                                                                                       

(фамилия, имя, отчество) 

 

                                                                                                                                                                             

(должность)

удостоверяю, что на основании осмотра трупа - 1, записей в медицинской документации - 2, предшествующего наблюдения - 3, вскрытия - 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти. 
17. Причина смерти                                                     Код МКБ-10         Дата (болезни) 
                                                                                                                      начало окончание 
1) а)            
  (болезнь или состояние, непосредственно                                   |  | _| _| _|   | |           |           | 
          приведшее к смерти) 

б)             

(патологические состояния, приведшие                                          | _| _| _| _|   |                                |           |           | 
к возникновению непосредственной причины) 

в)   
(основная причина смерти указывается                               | _| _| _| _|   |               |           |           | 
                последней) 
г)  
(внешние причины при травмах и                                        | _| _| _| _|   |                               |           |           | 
                 отравлениях) 
2) Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или 
патологическим состоянием, приведшим к ней:     

 

18. В случае смерти женщины: 
18.1 умерла беременной (независимо от продолжительности 
и локализации беременности) 
18.2 в процессе родов (аборта) 
18.3 в течение 42 дней после родов (аборта) 
18.4 в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 
19. Наименование организации здравоохранения, выдавшей 
свидетельство, его адрес:                                                


20. Фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, выдавшего свидетельство                                                                                                            

 

 

 

 

 

Печать медицинской организации           Подпись медицинского работника, 
или физического лица,                               выдавшего свидетельство 
занимающегося частной 
медицинской практикой                                        ______________________________

 

 

 

 

* для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери 


 

КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106/у-07 
                                                        N-  
Дата выдачи   "     "   июля   20  г. 
(предварительное, окончательное, взамен предварительного, окончательного N)

1. Фамилия, имя, отчество умершего  
    (в соответствии с документами, удостоверяющими личность)

1-1. ИИН­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________________________
2. Место постоянного жительства умершего: 
Область                                 район                                                 город                                       
Село                                       улица                          дом                             кв.
3. Дата рождения                              4. Дата смерти                                                        
                                   (число, месяц, год)                           (число, месяц, год) 
4. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3 

            Для детей умерших в возрасте до 1 года: 

5. Дата рождения:                число                         месяц                         год 
6. Дата смерти:                     число                         месяц                         год   
     масса (вес) при рождении               гр., рост            см.  
7. Место рождения                                     
                               (наименование медицинской организации, его адрес) 
8. Фамилия, имя, отчество матери                                

9. Причина смерти                                                                 Код МКБ-10            Дата (болезни) 
                                                                                                                                 начало  окончание 
1) а)

(болезнь или состояние, непосредственно                           | _| _| _| _|   |                                 |           |           | 
           приведшее к смерти) 
 
б)   
(патологические состояния, приведшие                               | _| _| _| _|   |                               |           |           | 
к возникновению непосредственной причины) 
 
в)   
(основная причина смерти указывается                               | _| _| _| _|   |                               |           |           | 
                последней) 
г)   
(внешние причины при травмах и                                         | _| _| _| _|   |                              |           |           | 
              отравлениях) 
2) Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или 
патологическим состоянием, приведшим к ней: 
 

В случае смерти женщины: 
10. Дата последней беременности: число              месяц                 год
11. Исход последней беременности: роды - 1, аборт - 2 
12. Наименование медицинской организации, выдавшей свидетельство, 
его адрес КГКП «Патологоанатомическое бюро г. Семей» Сеченова 1.
13. Фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, выдавшего 
свидетельство 
Подпись получателя

                                                                                           Код организации по ОКПО  
                             

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ №

Дата выдачи   "     "      20  г. 
(предварительное, окончательное, взамен предварительного, окончательного N)

1. Фамилия, имя, отчество умершего  
    (в соответствии с документами, удостоверяющими личность)

1-1. ИИН­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­                                                                                                                
2. Пол: мужской - 1, женский - 2 (подчеркнуть) 
3. Дата рождения:                число                         месяц                         год 
4. Дата смерти:                     число                         месяц                         год    
5. Для детей, умерших в возрасте до 1 года: доношенный - 1, 
недоношенный - 2 (подчеркнуть); 
масса (вес) при рождении                грамм (1), рост             см (2), 
число месяцев и дней жизни (3), по счету                        ребенок 
у матери (4), возраст матери                               (5) 
6*. Место постоянного жительства умершего: Республика   
Область/ГРЗ       
Район/ГОЗ/Район/ГРЗ/   

Округ    
Юридический адрес                                                                                   (город - 1, село - 2) 
Улица                                                дом                                         корпус                       кв        
7. Место смерти: 
а) Область/ГРЗ/       
Район/ГОЗ/              
Округ                    
Населенный пункт                                                                                     (город - 1, село - 2) 
Улица                                                дом                                         корпус                       кв         
8. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в другом месте - 3 
9. Национальность                     
10. Семейное положение: состоял(а) в браке - 1, не состоял(а) в браке - 2, вдов(а) - 3, разведен(а) -4, неизвестно -5 
11. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное - 6, неизвестно - 7 
12. Место работы и должность                      
13. Причина смерти: заболевание - 1, несчастный случай вне производства - 2, несчастный случай на производстве - 3, убийство - 4, самоубийство - 5, не установлено - 6 
14. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: 
а) дата травмы (отравления):                      год                              месяц              число 
б) при несчастных случаях вне производства вид травмы: бытовая 
- 1, уличная, кроме дорожно-транспортной - 2, дорожно-транспортная - 3, школьная - 4, спортивная - 5, прочее - 6; 
в) место и обстоятельства, при которых произошла травма, отравление (указать подробно)                                  

15. Причина смерти установлена: врачом, только констатировавшим 
смерть - 1, лечащим врачом - 2, средним медицинским работником - 
3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5 
16. Я,                                                                                                                                       

(фамилия, имя, отчество) 

 

                                                                                                                                                                             

(должность)

удостоверяю, что на основании осмотра трупа - 1, записей в медицинской документации - 2, предшествующего наблюдения - 3, вскрытия - 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти. 
17. Причина смерти                                                     Код МКБ-10         Дата (болезни) 
                                                                                                                      начало окончание 
1) а)            
  (болезнь или состояние, непосредственно                                   |  | _| _| _|   | |           |           | 
          приведшее к смерти) 

б)             

(патологические состояния, приведшие                                          | _| _| _| _|   |                                |           |           | 
к возникновению непосредственной причины) 

в)   
(основная причина смерти указывается                               | _| _| _| _|   |               |           |           | 
                последней) 
г)  
(внешние причины при травмах и                                        | _| _| _| _|   |                               |           |           | 
                 отравлениях) 
2) Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или 
патологическим состоянием, приведшим к ней:     

 

18. В случае смерти женщины: 
18.1 умерла беременной (независимо от продолжительности 
и локализации беременности) 
18.2 в процессе родов (аборта) 
18.3 в течение 42 дней после родов (аборта) 
18.4 в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 
19. Наименование организации здравоохранения, выдавшей 
свидетельство, его адрес:                                                


20. Фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, выдавшего свидетельство                                                                                                            

 

 

 

 

 

Печать медицинской организации           Подпись медицинского работника, 
или физического лица,                               выдавшего свидетельство 
занимающегося частной 
медицинской практикой                                        ______________________________

 

 

 

 

* для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери 


 

КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106/у-07 
                                                        N-  
Дата выдачи   "     "   июля   20  г. 
(предварительное, окончательное, взамен предварительного, окончательного N)

1. Фамилия, имя, отчество умершего  
    (в соответствии с документами, удостоверяющими личность)

1-1. ИИН­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________________________
2. Место постоянного жительства умершего: 
Область                                 район                                                 город                                       
Село                                       улица                          дом                             кв.
3. Дата рождения                              4. Дата смерти                                                        
                                   (число, месяц, год)                           (число, месяц, год) 
4. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3 

            Для детей умерших в возрасте до 1 года: 

5. Дата рождения:                число                         месяц                         год 
6. Дата смерти:                     число                         месяц                         год   
     масса (вес) при рождении               гр., рост            см.  
7. Место рождения                                     
                               (наименование медицинской организации, его адрес) 
8. Фамилия, имя, отчество матери                                

9. Причина смерти                                                                 Код МКБ-10            Дата (болезни) 
                                                                                                                                 начало  окончание 
1) а)

(болезнь или состояние, непосредственно                           | _| _| _| _|   |                                 |           |           | 
           приведшее к смерти) 
 
б)   
(патологические состояния, приведшие                               | _| _| _| _|   |                               |           |           | 
к возникновению непосредственной причины) 
 
в)   
(основная причина смерти указывается                               | _| _| _| _|   |                               |           |           | 
                последней) 
г)   
(внешние причины при травмах и                                         | _| _| _| _|   |                              |           |           | 
              отравлениях) 
2) Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или 
патологическим состоянием, приведшим к ней: 
 

В случае смерти женщины: 
10. Дата последней беременности: число              месяц                 год
11. Исход последней беременности: роды - 1, аборт - 2 
12. Наименование медицинской организации, выдавшей свидетельство, 
его адрес КГКП «Патологоанатомическое бюро г. Семей» Сеченова 1.
13. Фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, выдавшего 
свидетельство 
Подпись получателя 

Информация для специалистов
08/08/2017
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ №
20/04/2017
В Патологоанатомическом бюро г. Семей проводятся следующие исследования: Патологоанатомическое вскрытие тел умерших с последующим гистологическим исследованиемаутопсийного материала. Исследование…
Блог руководителя
Написать руководителю
Контакты
Адрес: РК, ВКО, г. Семей
ул. Сеченова, 1
E-mail: sectsiya@rambler.ru
Телефоны:
8 (7222) 53-13-64 (приемная)
8 (7222) 53-38-08 (бухгалтерия)